NYOMTATÁSHOZ:
HANGSZERVARÁZS ZENETANODA
Szülői nyilatkozat *
a 2025. évi Zenei táborban való részvételhez
A gyermek neve:……………………………………………………………………………….
A gyermek születési dátuma: ………..……év …………………..………..…hó …………nap
A gyermek lakcíme: …………………………………………………………………………..
A gyermek szülőjének/törvényes képviselőjének neve: ……………………………………….
A gyermek TAJ-száma: ………………………………………………………………………..
Nyilatkozom arról, hogy a gyermeken nem észlelhetőek az alábbi tünetek: láz / torokfájás / hányás / hasmenés / bőrkiütés / sárgaság / egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyedés / váladékozó szembetegség / gennyes fül- és orrfolyás, valamint a gyermek tetű- és rühmentes. Továbbá nyilatkozom, hogy gyermekem nem szenved semmilyen fertőző betegségben. Amennyiben a gyermeknél ismert allergia, érzékenység áll fenn, vagy krónikus, rendszeresen visszatérő betegsége van, vagy a tábor ideje alatt rendszeresen gyógyszert kell szednie, kérjük, nevezze meg a betegséget és a szedett gyógyszer(ek) pontos típusát (hatóanyag tartalommal együtt), a szedés gyakoriságát és rendjét:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nyilatkozom, hogy a gyermek átadott személyes és egészségügyi adatainak – az adatvédelemmel kapcsolatos jogszabályok és az adatkezelési nyilatkozatomban meghatározottak szerinti – célhoz kötött kezeléséhez hozzájárulok. A nyilatkozatot kiállító szülő/törvényes képviselő
neve: …………………………………………………………………………………………………
lakcíme: ……………………………………………………………………………..…………………
telefonszáma: ………………………………………………………………………………………..…
Kelt: _____________, 2025. július hó _______napján.
_________________________________
Aláírás
* A nyilatkozat a tanuló ifjúság üdülésének és táborozásának egészségügyi feltételeiről szóló 12/1991. (V.18.) NM rendelet 4.§ (2) és (2a) bekezdései alapján kerül kitöltésre. „A gyermek törvényes képviselője a 2. melléklet szerinti adattartalmú, a táborozást megelőző négy napon belül kiállított nyilatkozattal igazolja a táborozásban részt vevő gyermek megfelelő egészségi állapotát a táborozás megkezdése előtt. A nyilatkozathoz szükséges nyomtatványt – a táborozáshoz szükséges egyéb iratokkal együtt – a táborozás szervezője adja át kitöltés céljából.” „Az iratokat a táborozás szervezőjéhez – az általa megállapított határidőig – kell visszajuttatni. A nyilatkozatot a táborozás megkezdésekor a táborozás szervezőjének kell átadni, még akkor is ha a szülővel nyaral. A nyilatkozatot a táborozás ideje alatt a tábor helyszínén kell tartani.”