Szülői nyilatkozat

HANGSZERVARÁZS TÁBOR

 

2017. __________hó_____-tól______-ig

 

Helyszín: _______________________________________________

 

SZÜLŐI NYILATKOZAT

(A tábor első napjára kérjük behozni!)

 

1. A gyermek neve: ________________________________________________________________

2. TAJ száma: ____________________________________________________________________

3. Születési helye, ideje: ____________________________________________________________

4. Lakcíme: ______________________________________________________________________

5. Anyja neve: ____________________________________________________________________

6. Törvényes képviselő neve: ________________________________________________________

7. Telefonos elérhetőségei: __________________________________________________________

8. Esetleges étel/egyéb allergia: ______________________________________________________

9. Váratlan esemény esetén értesítendő: ________________________________________________

10. Ki viheti el a gyermeket?: ________________________________________________________

 

Nyilatkozom, hogy a gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek:

Láz

Torokfájás

Hányás

Hasmenés

Bőrkiütés

Sárgaság

Egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyedés

Váladékozó szembetegség, gennyes fül- és orrfolyás

 

Nyilatkozom, hogy gyermekem tetű- és rühmentes.

 

Budapest, 2017. ……………………...…..…hó………nap

(A dátum nem lehet régebbi a tábor megkezdése előtti 3 napnál!)

 

 

………………………………

szülő aláírása